• 【發(fā)布單位】汕頭市
• 【發(fā)布文號(hào)】汕府〔2008〕84號(hào)
• 【發(fā)布日期】2008-06-05
• 【生效日期】2008-06-15
• 【失效日期】--
• 【文件來源】汕頭市
• 【所屬類別】政策參考

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知

印發(fā)《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知

(汕府〔2008〕84號(hào))





 各區(qū)縣人民政府,，市政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu)：



 《汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》業(yè)經(jīng)2008年5月26日汕頭市人民政府第十二屆第25次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予公布,，自2008年6月15日起施行,。



 汕頭市人民政府



 二○○八年六月五日



 汕頭市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定




第一條 為建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，促進(jìn)社會(huì)和諧,，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際,，制定本規(guī)定,。




第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)）工作，適用本規(guī)定,。




第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列居民,，可以按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)：



 （一）未成年人（未滿18周歲的居民）；



 （二）已滿18周歲的中學(xué)生,，未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工學(xué)校的全日制在校學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱在校學(xué)生）,；



 （三）已滿18周歲的無業(yè)居民；



 （四）征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民,。




第四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循家庭繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合,、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等、保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),、屬地管理等原則,。




第五條 市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。



 市勞動(dòng)保障部門主管全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，組織實(shí)施本規(guī)定。市勞動(dòng)保障部門設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金）的籌集,、管理以及保險(xiǎn)待遇的給付等居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),。



 發(fā)展改革、財(cái)政,、衛(wèi)生,、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督,、公安,、審計(jì)、民政,、教育,、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作,。




第六條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)年度（以下簡(jiǎn)稱社保年度）管理,，每年的7月1日至次年的6月30日為一個(gè)社保年度,。




第七條 居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)以家庭為參保單位,，持身份證（未辦理身份證的除外）,、戶口簿和市勞動(dòng)保障部門要求的其他材料，向戶籍所在地的街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù),，并按規(guī)定到指定的銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，憑繳費(fèi)單據(jù)到街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所領(lǐng)取參保憑證。



 按照本規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民統(tǒng)稱參保人,。




第八條 居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的,，不得再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。




第九條 參保人個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)費(fèi)）的標(biāo)準(zhǔn)為：未成年人和在校學(xué)生每人每年48元,；其他參保人每人每年120元,。




第十條 參保人屬低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生和兒童,、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人,、低收入家庭中年滿60周歲老年人的，其個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi),，由財(cái)政和當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助金給予全額資助,。具體辦法由市民政部門會(huì)同市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障,、殘聯(lián)等部門另行制定,。




第十一條 參保人于每年6月10日前一次性繳納下一社保年度保險(xiǎn)費(fèi)的，自當(dāng)年7月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。



 參保人在社保年度中途繳納保險(xiǎn)費(fèi)的,，應(yīng)當(dāng)一次性繳納本社保年度剩余月份的保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)的次月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。




第十二條 市,、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和國家,、省給予定額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上,，給予參保人每人每年25元的定額補(bǔ)助，其中,，金平,、龍湖和濠江區(qū)由市財(cái)政負(fù)擔(dān)15元，區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)10元,；澄海,、潮陽、潮南區(qū)和南澳縣由市財(cái)政負(fù)擔(dān)5元,，區(qū)（縣）財(cái)政負(fù)擔(dān)20元,。




第十三條 各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)于每年8月30日前,，將定額補(bǔ)助資金和困難居民資助資金劃入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；屬于本規(guī)定第十一條第二款規(guī)定情形的,，劃入時(shí)間可根據(jù)參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間作相應(yīng)調(diào)整,。




第十四條 用人單位可以對(duì)其職工供養(yǎng)的直系親屬個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)給予適當(dāng)資助。




第十五條 本市設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，主要由保險(xiǎn)費(fèi)和政府的定額補(bǔ)助構(gòu)成,。醫(yī)療保險(xiǎn)基金只設(shè)統(tǒng)籌帳戶，不設(shè)個(gè)人帳戶,。



 醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi),。




第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡,、略有積累的原則征集,，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一制度,、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用,。



 與醫(yī)療保險(xiǎn)基金有關(guān)的其他管理事項(xiàng),，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。




第十七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,。



 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)必須持有參保憑證,。




第十八條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬,，屬于個(gè)人支付的,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。特殊情況下不能記帳的，由參保人先墊付后再到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷,；參保人報(bào)銷費(fèi)用的,，應(yīng)當(dāng)于出院之日起6個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理,。




第十九條 參保人異地定居或者常住異地（連續(xù)一年以上）的,，可以在當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一至三家作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù),。




第二十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：



 （一）因疾病,、意外事故以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或者終止妊娠住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；



 （二）在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,；



 （三）因患門診特定病種（包括慢性腎功能衰竭,，惡性腫瘤,，腎臟、肝臟,、骨髓移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,。




第二十一條 參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：



 （一）因自殺,、自傷等故意行為導(dǎo)致傷病就醫(yī)的（參保人屬精神病患者的除外）,；



 （二）因吸毒、斗毆等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病就醫(yī)的,；



 （三）交通事故,、意外事故、醫(yī)療事故等由第三方支付的,；



 （四）在國外或者香港,、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的。




第二十二條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按照規(guī)定共同負(fù)擔(dān)：



 （一）參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；



 （二）參保人因急診搶救需要就近在我市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；



 （三）參保人在本規(guī)定第十九條規(guī)定的非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；



 （四）參保人符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件，在辦理批準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)到非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,，或者因急診搶救需要就近在非本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,。




第二十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)；但參保人在門（急）診搶救無效死亡的,，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn),。




第二十四條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由參保人自負(fù),；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分（以下簡(jiǎn)稱共付段費(fèi)用）,，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按照比例共同支付。



 參保人足額繳納整個(gè)社保年度的保險(xiǎn)費(fèi)的,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)社保年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高限額為三萬六千元,；未足額繳納的，累計(jì)最高限額根據(jù)參保人實(shí)際繳費(fèi)情況按照比例計(jì)算,。




第二十五條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的共付段費(fèi)用中,，屬于本規(guī)定第二十二條第（一）項(xiàng)至第（三）項(xiàng)規(guī)定情形的,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定比例支付：



 （一）參保人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首個(gè)社保年度內(nèi),，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含執(zhí)行同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)但未定等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）為50%,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%,，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%,；



 （二）參保人連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，從連續(xù)參保的第二個(gè)社保年度起,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%,，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%,。




第二十六條 參保人住院就醫(yī)發(fā)生的共付段費(fèi)用中,，屬于本規(guī)定第二十二條第（四）項(xiàng)規(guī)定情形的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以下規(guī)定比例支付：



 （一）參保人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首個(gè)社保年度內(nèi)為45％,；



 （二）參保人連續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的,，從連續(xù)參保的第二個(gè)社保年度起為50％。




第二十七條 參保人因患門診特定病種就醫(yī)發(fā)生的共付段費(fèi)用,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照50%的比例支付,。



 參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照50%的比例支付,。




第二十八條 參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨社保年度并已按規(guī)定繳納下一個(gè)社保年度保險(xiǎn)費(fèi)的,，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇根據(jù)社保年度分段計(jì)算，下一個(gè)社保年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),。



 參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨社保年度但未繳納下一個(gè)社保年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,，其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的截止時(shí)間為社保年度內(nèi)的最后一日。




第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,、參保人就醫(yī)管理,、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理,、門診特定病種鑒定管理等,，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。




第三十條 保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn),、政府定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等需要調(diào)整時(shí),，由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門擬訂調(diào)整方案，經(jīng)省勞動(dòng)保障廳,、財(cái)政廳審核并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行,。




第三十一條 本規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)解釋。市勞動(dòng)保障部門可以根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則,。




第三十二條 本規(guī)定自2008年6月15日起施行,。