• 【發(fā)布單位】中國保險監(jiān)督管理委員會
• 【發(fā)布文號】保監(jiān)發(fā)〔2009〕71號
• 【發(fā)布日期】2009-05-27
• 【生效日期】2009-05-27
• 【失效日期】--
• 【文件來源】中國保險監(jiān)督管理委員會
• 【所屬類別】政策參考

中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見,，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見

中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見,，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見
 
(保監(jiān)發(fā)〔2009〕71號)





各保監(jiān)局,、各保險公司：



 《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號，以下簡稱《醫(yī)改意見》）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009―2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號,，以下簡稱《實施方案》）明確了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想,、基本原則和總體目標，提出了建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系,?！夺t(yī)改意見》和《實施方案》對當前和今后一段時期保險業(yè)的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)就保險業(yè)深入貫徹《醫(yī)改意見》和《實施方案》精神,，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提出如下意見：



 一,、充分認識醫(yī)改新形勢下積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要意義



 （一）有助于加快建立和完善多層次醫(yī)療保障體系?！夺t(yī)改意見》提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”,。商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分,。充分發(fā)揮保險業(yè)運行高效、保障靈活,、服務(wù)全面的專業(yè)優(yōu)勢,，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有助于創(chuàng)新醫(yī)療保障管理服務(wù)機制,，豐富保障層次,，提高保障水平。



 （二）有助于滿足多樣化健康保障需求,。保障和改善民生是經(jīng)濟和社會發(fā)展的根本目的,。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，人民群眾對提高健康保障水平有了更高要求,。積極發(fā)展醫(yī)療保險,、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險,，可以減輕個人在基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療費用,、疾病損失費用和護理保健費用等負擔，滿足多樣化的健康保障需求,。



 （三）有助于促進行業(yè)又好又快發(fā)展,。健康保險是保險業(yè)發(fā)展的重要領(lǐng)域之一?！夺t(yī)改意見》提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”,，“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”，拓寬了商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)領(lǐng)域,，為商業(yè)健康保險提供了良好的發(fā)展機遇,。保險業(yè)應(yīng)抓住這個關(guān)鍵的發(fā)展機遇期,，通過不斷的努力和探索，把商業(yè)健康保險推向一個新的發(fā)展階段,，促進行業(yè)又好又快發(fā)展,。



 二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險,，滿足多樣化的健康保障需求



 （四）進一步豐富健康保險產(chǎn)品體系,。加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，在保險責任,、保險費率,、支付方式和服務(wù)內(nèi)容等方面為企業(yè)和個人提供多樣化、個性化的選擇,。大力發(fā)展各類醫(yī)療保險和疾病保險,，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，設(shè)計適應(yīng)人口老齡化需要的護理保險產(chǎn)品,，為廣大人民群眾提供多樣化的健康保障服務(wù),。



 （五）大力發(fā)展基本醫(yī)療保障補充保險。根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保障對象和保障范圍的變化,，開發(fā)與之相銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補,，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求,。積極為各類補充醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理服務(wù)。探索開辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療補充保險,。



 三,、積極參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，完善管辦分離的運行模式



 （六）爭取政府支持,。適應(yīng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次提高,、城鄉(xiāng)一體化和經(jīng)辦資源整合的發(fā)展趨勢，具備條件的保險公司要主動向政府宣傳商業(yè)保險在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和作用,，介紹商業(yè)保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的機制優(yōu)勢,、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和成本效率優(yōu)勢,，爭取政府支持,，積極穩(wěn)妥參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理。



 （七）完善經(jīng)辦管理模式,。經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù),，以委托管理模式為主，主要提供方案設(shè)計、咨詢建議,、委托基金管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查,、醫(yī)療費用審核,、醫(yī)療費用報銷支付、健康管理等服務(wù),，不承擔保障基金盈虧風險,。保險公司應(yīng)和政府簽訂委托管理合同，明確權(quán)利義務(wù),，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容,，合理確定管理費用，并逐步探索建立市場化的管理費率形成和調(diào)整機制,。委托管理合同應(yīng)當符合國家基本醫(yī)療保障政策,。



 在條件具備、風險可控的前提下,，保險公司可以探索以保險合同方式經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù),。以保險合同模式經(jīng)辦的，保險公司應(yīng)當按照合同約定,，承擔保障責任,，切實維護參保人利益。



 （八）提高經(jīng)辦管理水平,。保險公司要不斷完善管理服務(wù)制度和流程,，建立標準化的經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范。逐步搭建布局合理,、服務(wù)優(yōu)質(zhì),、管理規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升服務(wù)便捷性,，確保經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量,。



 （九）符合經(jīng)辦條件。保險公司參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理應(yīng)當具備以下條件：一是建立單獨核算制度,；二是建立專門的核保,、理賠制度；三是建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度,；四是總公司書面同意,，并建立激勵約束機制；五是在擬參與的地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu),，內(nèi)控較為嚴密,，服務(wù)能力較強；六是配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員,、核保人員,、核賠人員,，及專職經(jīng)辦管理服務(wù)人員；七是具有功能完整,、相對獨立,、安全高效的信息管理系統(tǒng)，能夠與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)對接,；八是保監(jiān)會規(guī)定的其他條件,。



 四、積極探索參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)



 （十）探索健康管理服務(wù)模式,。鼓勵探索健康保險與健康管理結(jié)合的綜合保障服務(wù)模式,，逐步實現(xiàn)健康維護、診療活動的事前,、事中和事后全程管理,。積極推行健康教育、健康咨詢,、慢性病管理等服務(wù),，提高民眾健康意識，改善生活方式,，預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展,。創(chuàng)造條件建立客戶健康檔案，通過多種途徑與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)客戶健康檔案和診療信息的共享,。積極探索與醫(yī)療機構(gòu)風險分擔,、利益共享的經(jīng)營模式。



 （十一）發(fā)展醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險,。積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責任保險、醫(yī)療機構(gòu)責任保險等多種醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險,，利用保險機制化解醫(yī)療風險,，減少醫(yī)療糾紛，促進和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建,。



 （十二）探索投資醫(yī)療機構(gòu),。根據(jù)《醫(yī)改意見》有關(guān)精神，因地制宜,、量力而行,，探索參與公立醫(yī)院改制，投資醫(yī)療機構(gòu),，促進保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補,。支持專業(yè)健康保險公司等相關(guān)保險機構(gòu)先行探索。



 五、加強管理,，不斷提高保險業(yè)健康保障服務(wù)能力



 （十三）加強專業(yè)建設(shè),。創(chuàng)新經(jīng)營管理，完善健康保險單獨核算制度,、精算制度,、風險管理制度、核保制度,、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度，加大投入,，推進健康保險專業(yè)化發(fā)展,。



 （十四）強化風險管控。保險公司應(yīng)積極參加各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督組織,。探索建立保險行業(yè)定點醫(yī)院管理制度,、醫(yī)療機構(gòu)談判機制和多種有效的付費機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制約作用,。通過采用提高報銷比例,、增加服務(wù)內(nèi)容等方式，引導(dǎo)客戶在定點醫(yī)院就醫(yī),，強化醫(yī)療費用控制,，防范不合理賠付風險。



 （十五）推進信息系統(tǒng)建設(shè),。按照健康保險經(jīng)營管理特點,，建立功能完整，相對獨立的信息系統(tǒng),，逐步實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接,。建立健全疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,。大力推進信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析功能,，提高健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析能力，實現(xiàn)對健康保險業(yè)務(wù)信息深度利用,。



 （十六）培養(yǎng)專業(yè)人才,。加強健康保險專業(yè)人才隊伍建設(shè)，特別是要進一步加強精算,、核保,、理賠、健康管理人才的培養(yǎng),。完善培訓(xùn)體系,，提升健康保險從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。



 六、加強指導(dǎo)和監(jiān)管,，促進健康保障規(guī)范發(fā)展



 （十七）加強監(jiān)管,，促進規(guī)范發(fā)展。加強市場行為監(jiān)管,，規(guī)范經(jīng)營行為,。認真執(zhí)行《保險法》及《健康保險管理辦法》，強化健康保險產(chǎn)品監(jiān)管和銷售過程監(jiān)管,，防范銷售誤導(dǎo)風險,，全面落實人身保險業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范，努力解決健康保險銷售,、承保,、理賠環(huán)節(jié)存在的突出問題。進一步優(yōu)化理賠流程,，簡化理賠手續(xù),，提高理賠時效，鼓勵保險公司逐步為客戶提供實時結(jié)算服務(wù),，切實維護被保險人合法權(quán)益,。扎實推進公司治理結(jié)構(gòu)監(jiān)管，持續(xù)開展內(nèi)控評價,，督促保險公司建立規(guī)范經(jīng)營的長效機制,。強化償付能力監(jiān)管，加強健康保險經(jīng)營規(guī)律研究,，提高監(jiān)管的科學(xué)性和有效性,，保障和促進行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。



 （十八）加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的指導(dǎo)和管理,。保險公司參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)應(yīng)自覺接受醫(yī)療保障行政管理部門和保險監(jiān)管機關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo),。建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的事前備案、退出報告和定期報告制度,。保險公司參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)應(yīng)提前向當?shù)乇１O(jiān)局備案,；退出醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)應(yīng)征得委托方同意，做好移交等善后工作,，并提前向保監(jiān)局報告,，說明退出原因、退出程序,、遺留問題處理以及相關(guān)情況,；每年1月和7月20日之前，保險公司及其分支機構(gòu)應(yīng)分別向保監(jiān)會和當?shù)乇１O(jiān)局報送醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)運行情況報告,。



 加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)過程監(jiān)管,，確保受托管理基金安全,，服務(wù)規(guī)范，制度落實到位,。鼓勵公平競爭,，防范不計成本和后果的短期行為。加強與醫(yī)療保障行政管理部門的監(jiān)管合作,，建立定期溝通,、責任明確、各有側(cè)重,、互為補充的合作機制,，形成監(jiān)管合力，保護參保人合法權(quán)益,。



中國保險監(jiān)督管理委員會

二○○九年五月二十七日