• 【發(fā)布單位】云南省昆明市
• 【發(fā)布文號】昆明市人民政府令第5號
• 【發(fā)布日期】2007-09-28
• 【生效日期】2007-10-01
• 【失效日期】--
• 【文件來源】昆明市
• 【所屬類別】地方法規(guī)

昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
 
(昆明市人民政府令第5號)





 《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經2007年9月25日昆明市人民政府第58次常務會議討論通過,，現(xiàn)予公布,，自2007年10月1日起施行。



二○○七年九月二十八日





昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法




第一章 總則




第一條 為進一步貫徹落實科學發(fā)展觀,，不斷完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度,，構建和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《
國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《云南省人民政府關于印發(fā)云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法的通知》（云政發(fā)〔2007〕130號）,，結合我市實際,，制定本辦法。




第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,，是指實行政府主導,，部門協(xié)同，政府補助和居民繳費相結合,，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度,。




第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的學生、少年兒童和其它非從業(yè)的城鎮(zhèn)居民,。持《云南省昆明市居住證》的非從業(yè)人員可自愿繳費參保,，參保費用全額自負。




第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設,，遵循以下基本原則：

 （一） 低水平起步,，最大限度覆蓋，逐步提高保障水平,；

 （二） 政府補助,、家庭繳費；

 （三） 建立統(tǒng)籌基金,，不設個人帳戶,；

 （四） 保住院和門診大病,；

 （五） 實行全市統(tǒng)籌,，屬地化管理；

 （六） 以收定支,、收支平衡,、略有節(jié)余；

 （七） 家庭自愿參保,。




第五條 勞動和社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織,、實施和管理工作，各級醫(yī)療保險經辦機構負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保,、待遇支付等具體業(yè)務經辦管理和服務工作,。

 市發(fā)改委、編辦,、財政,、衛(wèi)生、藥監(jiān),、民政,、教育、公安,、總工會,、殘聯(lián)等有關部門依據(jù)各自的職責，配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關工作,。




第二章 基金籌集




第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構成：

 （一）參保家庭繳納的基本醫(yī)療保險費,；

 （二）政府補助資金；

 （三）居民基本醫(yī)療保險基金利息收入,；

 （四）法律,、法規(guī)規(guī)定的其它收入,。

 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不計征稅、費,。




第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費主要由政府補助和參保家庭繳納,，其標準如下：

 （一）繳費標準

 2007、2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準為:學生和少年兒童每人每年100元,，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮(zhèn)居民每人每年240元,。將來根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和基金收支平衡情況，適時調整,，由市政府發(fā)文,，全市統(tǒng)一執(zhí)行。

 （二）政府補助標準

 1．成年城鎮(zhèn)居民：每年人均中央財政補助20元,，省財政補助50元,，市縣財政補助100元，個人繳費70元,。其中成年人中的低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人：每年人均中央財政補助50元,，省財政補助80元,，市縣財政補助110元，個人不繳費,。

 2．中小學、職業(yè)高中,、中專,、技校學生和少年兒童：每年人均中央財政補助20元，省財政補助30元,，市縣財政補助40元,，個人繳費10元。其中:低保對象或重度殘疾人員每年人均中央財政補助25元,，省財政補助35元,，市縣財政補助40元，個人不繳費,。

 3．市管大學生：原享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助100元,，個人不繳費；未享受公費醫(yī)療的由同級財政每年人均補助60元,，學校補助30元,，個人繳費10元，其中低保對象或重度殘疾人,同級財政補助70元,學校補助30元,，個人不繳費,。

 以上市與縣（市）區(qū)兩級財政補助承擔比例為:市與五華區(qū)按6∶4比例承擔,，市與其它縣（市）區(qū)按5∶5承擔。




第八條 用人單位可對其職工家屬參保繳費給予補助,，補助資金在稅前列支,。




第九條 除大學生之外的其它參保城鎮(zhèn)居民，各縣（市）區(qū)按戶籍分別承擔政府補助,。




第十條 城鎮(zhèn)居民可以家庭（不含已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的家庭成員 ,、學生）或單位（學校、幼兒園）形式按規(guī)定自愿參保,。社區(qū)勞動保障服務站負責辦理城鎮(zhèn)居民家庭或個人參保登記,、變更、信息采集,、繳費核定和《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）發(fā)放工作,，接受醫(yī)療保險經辦機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處勞動保障事務所的業(yè)務指導和監(jiān)督,。學校,、幼兒園負責辦理在校學生、在園幼兒的參保登記,、變更,、信息采集和社會保障卡發(fā)放工作。




第十一條 醫(yī)療保險經辦機構負責收繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年繳納,，學校、幼兒園負責代收代繳在校學生,、在園幼兒的基本醫(yī)療保險費,，參保家庭自行繳納。市財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經辦機構的年度核定清冊,，每年一次性將各級財政補助繳入指定專戶,。




第十二條 各級財政應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預算。




第三章 保險待遇




第十三條 依照本辦法參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)居民,，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇,。中斷繳費的，停止享受本保險待遇和繳費核定,。停保后又續(xù)保的,，按新參保人員享受待遇。




第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病,、門診搶救醫(yī)療費,。基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標準按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和標準執(zhí)行,。




第十五條 云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品費,、診療項目中支付部分費用的檢查治療費、人工器官購置費,、一次性醫(yī)用材料費,、因搶救使用基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費，個人先自負比例按昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,，其余部分再按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行,。




第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準保持一致。成年人中特殊群體（城市低保對象,、喪失勞動能力的重度殘疾人,、低收入家庭60周歲以上的老年人）、屬城市低保對象或重度殘疾的中小學,、職業(yè)高中,、中專、技校學生和少年兒童起付標準減半,。




第十七條 統(tǒng)籌基金支付比例按不同級別醫(yī)療機構確定,，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）、二級,、三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例分別為75％,、60％、50％,。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿2年后,，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構）、二級,、三級醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付比例分別提高到80％,、65％、55％,。




第十八條 一個自然年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人1.6萬元,。慢性腎功能衰竭（門診透析治療）,、惡性腫瘤（門診放、化療）,、器官移植抗排異治療,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（下簡稱“門診大病”）患者,，年統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每人2萬元,。




第十九條 “門診大病”門診醫(yī)療費，在一個自然年度內按一次住院費用結算,，起付標準統(tǒng)一為720元,。該起付標準不參與住院起付標準累計,，不實行減半。




第二十條 2007年參保的城鎮(zhèn)居民,，其2007年的基本醫(yī)療保險費按季繳納,，但享受年度基本醫(yī)療保險待遇，并于2009年1月1日起提高統(tǒng)籌基金支付比例,。




第二十一條 有下列情形之一的,，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

 （一）在國外或港、澳,、臺地區(qū)治療的,；

 （二）自殺、自殘的（精神病除外）,；

 （三）因打架,、斗毆、酗酒,、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的,；

 （四）交通事故、意外傷害,、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的,；

 （五）屬于工傷保險（含職業(yè)病）或生育保險支付范圍的,；

 （六）參保繳費前發(fā)生的醫(yī)療費,；

 （七）按有關規(guī)定不予支付的其他情形。




第四章 就醫(yī)管理和醫(yī)療費結算




第二十二條 市勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門,，制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)展規(guī)劃,。按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主、中西醫(yī)兼顧,、綜合與?？葡嘟Y合、多層次合理布局,、減少醫(yī)療成本,、誠信服務優(yōu)先的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,，并向社會公布,。




第二十三條 按照平等自愿的原則，醫(yī)療保險經辦機構與昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議,，明確雙方的責任,、權利和義務。




第二十四條 成年參保居民憑社會保障卡和《中華人民共和國居民身份證》到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī),，未成年居民憑社會保障卡和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī),。




第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保居民就醫(yī)實行定點首診和雙向轉診制度,。醫(yī)療保險經辦機構按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)展規(guī)劃的要求，將具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、?？漆t(yī)院、院店合作和二級及其以下醫(yī)療機構確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點首診醫(yī)療機構,將部分三級綜合和?？漆t(yī)療機構確定為定點轉診醫(yī)療機構,。參保居民就醫(yī)時應首先在定點首診醫(yī)療機構就診（急診搶救除外），因病情確需轉診轉院治療的,，由定點首診醫(yī)療機構出具轉診轉院證明,，方可轉入定點轉診醫(yī)療機構接受住院治療，病情相對穩(wěn)定后,，應轉回定點首診醫(yī)療機構接受康復治療,。




第二十六條 衛(wèi)生行政部門應制定定點首診和雙向轉診制度，切實加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設,，為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質,、便捷、安全的醫(yī)療服務,。




第二十七條 定點轉診醫(yī)療機構憑定點首診醫(yī)療機構的轉診轉院證明,，收治參保居民住院。不按本規(guī)定直接收治住院的,，統(tǒng)籌基金不予支付（門診急診搶救除外）,。




第二十八條 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應負擔的部分,，由個人同醫(yī)療機構結算,；統(tǒng)籌基金應支付的部分，由定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保險經辦機構按月結算,。




第二十九條 在實行總量控制的原則下,，根據(jù)不同情況，醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構可按照單元付費,、病種付費,、協(xié)議付費等多種方式進行費用結算。結算辦法應在定點服務協(xié)議中明確,。




第三十條 參保人確因病情需要轉昆明地區(qū)以外就醫(yī)的，須提供三級醫(yī)療機構的轉診轉院證明,，并經醫(yī)療保險經辦機構批準,。昆明地區(qū)以外就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結后應在60日內提交醫(yī)療保險經辦機構審核報銷,，報銷標準統(tǒng)一按本市三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行,，個人自負比例提高5個百分點,。




第五章 基金管理和監(jiān)督




第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列帳,、獨立核算,、專款專用,不得擠占挪用,確?；鸢踩?。




第三十二條 醫(yī)療保險經辦機構要建立健全內部管理制度，建立財政,、經辦機構和銀行的收繳對帳制度,，加強基金收支管理，并接受審計,、財政,、勞動和社會保障行政部門的監(jiān)督檢查。




第三十三條 醫(yī)療保險經辦機構應按季向昆明市社會保險基金監(jiān)督委員會報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況,，并定期向社會公布,，接受社會監(jiān)督。




第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,、參保人,、學校、社區(qū)勞動保障服務站,、醫(yī)療保險經辦機構違反本辦法規(guī)定的,，依照《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)、《勞動保障監(jiān)察條例》（國務院令第423號）,、《社會保險稽查辦法》（勞動和社會保障部令第16號）等法規(guī)規(guī)章的規(guī)定予以處罰,。




第六章 附則




第三十五條 已就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。各縣（市）,、區(qū)人民政府要研究制定困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法,，妥善解決歷史遺留問題，進一步改進和完善靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法,。




第三十六條 按照“低費率,、保大病、保當期,，以用人單位繳費為主”的方式,，著力解決農民工大病醫(yī)療保險問題。




第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限不視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限,。




第三十八條 對暴發(fā)性,、流行性傳染病和自然災害等因素所造成大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費,，由各級人民政府統(tǒng)籌解決,。




第三十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險,、商業(yè)健康保險,、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。昆明市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險辦法另行制定,。




第四十條 各級政府要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際工作需要,，增加醫(yī)療保險經辦機構人員編制，合理安排醫(yī)療保險經辦機構業(yè)務經費及醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設和運行維護經費,，并列入同級財政年度部門預算,。切實加強社區(qū)勞動保障平臺業(yè)務經辦能力建設，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的平穩(wěn)啟動和正常運行,。




第四十一條 按照不低于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年收入1％的標準,，由市財政統(tǒng)一安排資資金，逐年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金,，當風險儲備儲備金規(guī)模達到當年基金收入總額的10％后不再提取,。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金納入市級財政社會保障財政專戶管理。

 支出風險儲備金應按規(guī)定程序報批,，使用后應及時補充,，以保持應有的規(guī)模。具體管理辦法另行制定,。




第四十二條 市民政部門要進一步完善城市居民醫(yī)療救助制度,，構建多層次的醫(yī)療保障體系，切實解決城鎮(zhèn)居民中特困群體和大病患者無力負擔個人自負醫(yī)療費的問題,。




第四十三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋,。




第四十四條 本辦法自2007年10月1日起實施。