鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法
鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和醫(yī)療管理暫行辦法
(鎮(zhèn)政辦發(fā)〔1994〕85號1994年12月31日)
一、根據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(以下簡稱規(guī)定),,制定本辦法,。
二、凡從事疾病診斷,、治療活動的各級各類醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院,、衛(wèi)生院、門診部,、診所,、衛(wèi)生所(室)及救護(hù)站及臨檢中心等醫(yī)療機構(gòu)),必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核審定,,達(dá)到國家規(guī)定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),,取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
三,、凡經(jīng)各級衛(wèi)生行政主管部門核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的各級,、各類醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)向職工醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱“管理中心”)提出申請,,經(jīng)確認(rèn)后方可作為定點醫(yī)療機構(gòu),并簽訂醫(yī)療保險合同,。
四,、各定點醫(yī)療機構(gòu)因故需終止醫(yī)療保險合同,須于3個月前向管理中心提出申請,,經(jīng)同意后方可終止合同,,未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意終止醫(yī)療服務(wù)。
五,、建立由醫(yī)療保險機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門牽頭,,聘請有關(guān)醫(yī)療專家參加的醫(yī)療質(zhì)量考核專家鑒定委員會,,定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查考核,并對有關(guān)考核情況予以鑒定確認(rèn),。
六,、各定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險的各項規(guī)定,努力提高醫(yī)療質(zhì)量,,不斷改善服務(wù)態(tài)度,,積極主動地配合有關(guān)部門搞好各項管理工作,并接受醫(yī)療質(zhì)量考核專家鑒定委員會的檢查考試(定點醫(yī)院醫(yī)療管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附錄I,,定點醫(yī)務(wù)所(室)醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)見附錄Ⅱ),。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行《職工醫(yī)療保險藥品報銷范圍》,,因病施治,,合理用藥,控制貴重藥和進(jìn)口藥的使用,,嚴(yán)格掌握藥量(原則上急性病3~5日量,,慢性病7~10日量,需要較長期服藥的慢性病如結(jié)核病,、高血壓病,、糖尿病可延長到30日量),杜絕人情方,、大處方,。不得以重復(fù)掛號、分解處方等手段增加掛號數(shù),、降低處方值,,凡違反以上規(guī)定者按有關(guān)規(guī)定處罰。
八,、定點醫(yī)療機構(gòu)必須統(tǒng)一使用由管理中心印制的門診證歷,、門診登記本(定點醫(yī)務(wù)所、室用),、復(fù)式處方,、結(jié)算單等名種單據(jù)和帳表。
九,、定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生,、物價等部門制定的收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn),凡屬自費藥品,、自費項目,、生活用品及其他非醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用,一律不得計入?yún)⒈B毠めt(yī)療費用之內(nèi),。
定點醫(yī)務(wù)所(室)的藥品收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)收進(jìn)價為基數(shù),,其批零差價率不得超過5%。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將各項收費標(biāo)準(zhǔn)公布在明顯場所,,接受參保職工監(jiān)督,。
十、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范,。不斷完善(所、室)內(nèi)外監(jiān)督機制,,采取不同方法向病員及單位進(jìn)行滿意度測評(每年不得少于兩次),,使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合指標(biāo)達(dá)到省有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
十一,、各定點醫(yī)院必須建立職工醫(yī)療保險管理組織,,指定一名領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)這項工作,并確定一名聯(lián)絡(luò)員,,與同級醫(yī)療保險機構(gòu)保持經(jīng)常聯(lián)系,,協(xié)調(diào)處理工作中的各種問題,確保職工醫(yī)療保險工作的順利進(jìn)行,。
十二,、各定點醫(yī)療必須建立健全各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)量工作的各項質(zhì)量管理制度,,認(rèn)真貫徹江蘇省衛(wèi)生廳制定的《疾病臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》,、《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)及搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫規(guī)范》,、《縣級以上醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范》,、《縣級以上醫(yī)院影像科建設(shè)管理規(guī)范》、《江蘇省院內(nèi)感染--監(jiān)控與管理》,、《江蘇省消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》及我市衛(wèi)生局制定的《縣級以上醫(yī)院急診科建設(shè)管理規(guī)范》,、《縣級以上醫(yī)院護(hù)理綜合質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《縣級以上醫(yī)院護(hù)理操作常規(guī)》等11項規(guī)定,;建立醫(yī)療,、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量控制體系,,制訂質(zhì)量控制計劃,,定期活動,記錄在案,,按時檢查、評估。
十三,、各定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作常規(guī),,明確各類人員的崗位職責(zé),認(rèn)真執(zhí)行急診搶救,、三級查房,、三查七對、病例分析,、術(shù)前討論,、疑難、死亡病例討論,、差錯事故登記,、處方和病案書寫、消毒隔離等質(zhì)量管理制度,。
十四,、對病員進(jìn)行儀器檢查必須根據(jù)病情需要為原則,不得隨意擴(kuò)大檢查項目,,不得以任何形式搞開單拿回扣費,。大型儀器檢查采取陽性率(不含其他檢查已診斷的疾病)考核(500MA以上X光檢查陽性率≥50%,,CT檢查陽性率≥60%,,核磁共振檢查陽性率≥70%)。如發(fā)現(xiàn)屬明顯的不合理檢查或未經(jīng)審批而進(jìn)行的特殊檢查,,檢查費由定點醫(yī)院負(fù)擔(dān),。
十五、定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)院,。一級,、二級醫(yī)院應(yīng)根據(jù)依次轉(zhuǎn)院的原則進(jìn)行;三級醫(yī)院,、??漆t(yī)院,確因技術(shù)設(shè)備等條件所需轉(zhuǎn)院的,,應(yīng)先組織院內(nèi)或院外會診,,報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),經(jīng)職工醫(yī)療保險管理小組報管理中心認(rèn)可后,,方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),,同時應(yīng)建立轉(zhuǎn)院登記制度,接受專家鑒定委員會的檢查考核,。
十六,、各定點醫(yī)院要參加江蘇省衛(wèi)生廳蘇衛(wèi)醫(yī)(1987)第38號文件即《關(guān)于對市級綜合醫(yī)院試行質(zhì)量考核的通知》精神,,對其中規(guī)定的20個單病種逐項統(tǒng)計報告(見附錄Ⅲ),逐步完善單病種管理,。
十七,、定點醫(yī)務(wù)所(室)負(fù)責(zé)本單位參保職工的疾病診治和醫(yī)療費用的審核工作。凡參保職工患病在本單位定點醫(yī)務(wù)所(室)就診,,其發(fā)生的醫(yī)療費用,,先由職工支付,醫(yī)務(wù)所(室)開具結(jié)算單,,經(jīng)單位職工醫(yī)療保險專(兼)管人員對其門診證歷,、復(fù)式處方、結(jié)算單等進(jìn)行審核后方可報銷,,并同時扣除個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的金額,。
十八、參保職工在定點醫(yī)務(wù)所(室)就診,,其每人每次的就診費用平均不得超過20元(不含醫(yī)院處方配藥,,醫(yī)院處方配藥的金額必須另行登記,按季上報管理中心),。
十九,、定點醫(yī)務(wù)所(室)應(yīng)做好參保職工就診的門診登記和病歷記錄工作,并接受管理中心的抽查考核,。
二十,、定點醫(yī)務(wù)所(室)必須嚴(yán)格按《 藥品管理法》管理本單位的藥房、藥庫,。采購藥品的渠道應(yīng)統(tǒng)一在管理中心規(guī)定的醫(yī)藥公司(市區(qū)在市醫(yī)藥采購供應(yīng)站,、丹徒縣醫(yī)藥公司及市屬各藥廠進(jìn)藥)。不得有“三無”藥品,、假冒,、偽劣、過期霉變藥品,,不得有自費和進(jìn)口藥品,、保健品和生活用品等。
定點醫(yī)務(wù)所(室)應(yīng)在本單位每季度申請“醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金”的同時,,上報本季度及上季度采購藥品的清單,、發(fā)票副本(原件)及支票(復(fù)印件)。
二十一,、建立定點醫(yī)務(wù)所(室)轉(zhuǎn)診制度,。患病職工原則上先在單位定點醫(yī)務(wù)所(室)就診,,確因病情需要或條件所限,,經(jīng)醫(yī)務(wù)所(室)醫(yī)生診斷需轉(zhuǎn)診者,,必須在《職工醫(yī)療保險證歷》上簽署轉(zhuǎn)診意見,方可轉(zhuǎn)診(危急,、危重,、意外事故病人除外)。職工轉(zhuǎn)診應(yīng)轉(zhuǎn)到本單位為其確定的定點醫(yī)院就診,。需轉(zhuǎn)外地治療的,應(yīng)嚴(yán)格按《規(guī)定》及“實施細(xì)則”有關(guān)條款執(zhí)行,。
二十二,、定點醫(yī)務(wù)所(室)應(yīng)健全各項規(guī)章制度,明確各級人員的崗位職責(zé),,加強三基(基本技能,、基本理論、基本知識)訓(xùn)練和三嚴(yán)“嚴(yán)肅態(tài)度,、嚴(yán)格要求,、嚴(yán)密辦法”的管理。
二十三,、管理中心應(yīng)加強對定點醫(yī)務(wù)所(室)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作,,定期召開定點醫(yī)務(wù)所(室)有關(guān)人員會議,互通信息,;組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職工醫(yī)療保險方面的知識,,開展培訓(xùn)和經(jīng)驗交流。
二十四,、建立定點醫(yī)務(wù)所(室)考核獎懲制度,。每年由管理中心會同衛(wèi)生行政部門依據(jù)《鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)務(wù)所(室)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》對定點醫(yī)務(wù)所(室)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核。根據(jù)檢查考核結(jié)果,,管理中心于每年年終進(jìn)行獎懲,。具體為:醫(yī)療質(zhì)量考核大于80分以上者,年終由管理中心給予適當(dāng)?shù)木窈臀镔|(zhì)獎勵,。如違反《規(guī)定》及“實施細(xì)則”和本暫行辦法,,以權(quán)謀私、弄虛作假,,不配合管理中心工作,,造成醫(yī)療保險基金不合理開支的,管理中心將根據(jù)情況給予經(jīng)濟(jì)處罰,,限期整改,,直至取消定點醫(yī)務(wù)所(室)資格。
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