青島市關于進一步加強基本醫(yī)療保險住院管理的通知

青島市關于進一步加強基本醫(yī)療保險住院管理的通知

(青勞社[2002]152號)





各市,、區(qū)勞動和社會保障局、衛(wèi)生局,、財政局,、物價局，各定點醫(yī)院,，各有關單位：



 為規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務行為和消費行為,，確保統(tǒng)籌基金合理開支，現(xiàn)就加強基本醫(yī)療保險住院管理的有關問題通知如下：



 一,、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險《住院病種目錄》,。定點醫(yī)院各種醫(yī)療文書及結算表格的病種名稱書寫應與基本醫(yī)療保險住院病種目錄（甲類）相一致。收治目錄外病種患者的,，應按規(guī)定辦理審批手續(xù),。不得收治不符合住院條件的醫(yī)?；颊咦≡骸?


 二,、嚴防冒名住院。定點醫(yī)院收治參保職工住院時,，要認真核對其基本醫(yī)療保證,，確保人證相符。住院期間要將基本醫(yī)療保險證集中保管,，以備查用,。



 三、嚴禁分解住院,。參?；颊咴谕t(yī)院內部轉科治療的，視為一次住院,；執(zhí)行統(tǒng)一結算指標的醫(yī)療集團內,，各醫(yī)院轉院治療也視為一次住院。參?；颊叱鲈汉?，在15日之內非急診又入同所醫(yī)院（或執(zhí)行統(tǒng)一結算指標的醫(yī)療集團）住院的，與上次住院合并為一個住院人次結算,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對超出結算控制指標的部分不予支付,，已撥付的予以扣回。



 四,、嚴禁掛床或疊床住院,。定點醫(yī)院要加強對醫(yī)保患者的住院管理,，患者住院期間因特殊情況離院,，應經(jīng)主治醫(yī)師、科主任批準簽字,，限定請假時間并有病程記錄,，否則視同掛床住院處理；出現(xiàn)一床多人的,，按疊床住院處理,。



 五、嚴禁推諉重病,、擴大轉診,。市內轉診嚴格執(zhí)行逐級轉診制度，轉出醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費不足本院結算控制指標的,，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構據(jù)實審核結算,；超過本院結算控制指標的,，按控制指標結算。



 六,、嚴格住院醫(yī)療費結算程序及有關規(guī)定,。除因單位和個人欠繳醫(yī)療保險費等特殊原因外，參保職工住院醫(yī)療費均由定點醫(yī)院按規(guī)定先行結算,，然后統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構,，不得讓患者直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷；參?；颊哂杉痹\觀察轉住院的,，其治療費與本次住院費用合并結算；定點醫(yī)院因設備有限或設備故障等原因,，安排參?；颊咴谕庠簷z查治療的費用，與在本院發(fā)生的住院費用合并結算,。定點醫(yī)院不按規(guī)定辦理結算,，造成患者到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構如數(shù)從醫(yī)院月份撥付基金中扣回,，并記錄在案納入考核,。



 七、加強《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內藥品的備藥和使用管理,。根據(jù)省統(tǒng)一要求,，按通用名計算，三級綜合醫(yī)院西藥備藥率應達到85%以上,，中成藥備藥率應達到60%以上,；二級綜合醫(yī)院西藥備藥率應達到75%以上，中成藥備藥率應達到50%以上,；?？漆t(yī)院本專科備藥率應達到85%以上,。對基本醫(yī)療保險范圍內的招標采購藥品,，臨床使用率不得低于規(guī)定比例。



 八,、定點醫(yī)院為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務，應盡量使用“三個目錄”范圍內的藥品和診療項目,。提供基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍內或雖在目錄范圍內但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負一定比例的藥品,、診療項目或服務設施，應事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點醫(yī)院提供特許醫(yī)療服務協(xié)議書》,，否則患者有權拒付該項費用,。定點醫(yī)院應將全部醫(yī)療費列入醫(yī)療費結算明細清單報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，不得瞞報,。各級各類醫(yī)院“三個目錄”范圍外由個人負擔的醫(yī)療費占全部住院費用的控制比例,，由市勞動保障行政部門另行制定，并納入對定點醫(yī)院的定期考核,。



 九,、各定點醫(yī)院要經(jīng)常性地自查自糾，加強內部管理,，主動規(guī)范醫(yī)療行為。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要切實加強日常監(jiān)督檢查,，對結算發(fā)現(xiàn)問題和職工投訴問題進行重點查處,，并登記在案納入定期考核。對定點醫(yī)療機構嚴重違反醫(yī)療保險管理政策規(guī)定的行為,，市勞動保障行政部門將嚴格按《
青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（青島市人民政府令第104號）進行處罰,，情節(jié)嚴重的取消其基本醫(yī)療保險定點資格。



 十,、本通知適用于市內四區(qū),，其它區(qū)、市可參照執(zhí)行,。



 十一,、本通知自公布之日起施行，此前有關文件凡與本通知不一致的,，以本通知為準,。





 青島市勞動和社會保障局

 青島市衛(wèi)生局

 青島市財政局

 青島市物價局

 二○○二年七月一日

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