7月14日,，天津市人社局召開新聞發(fā)布會(huì),，市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡就近期市政府印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》出臺(tái)背景、主要特點(diǎn),、有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行說明,。

一、主要背景和制定過程

經(jīng)過多年發(fā)展,，天津市醫(yī)保制度從無到有,，覆蓋范圍由小到大，保障能力和待遇水平不斷提高,，實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌,、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,。在醫(yī)保制度的實(shí)施過程中， 一些新問題也不斷出現(xiàn),。我們對這些問題進(jìn)行了反復(fù)研究,、深入調(diào)查，提出了解決問題的意見,。以召開座談會(huì),、書函交流、當(dāng)面溝通,、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等多種方式,，廣泛征 求了代表委員、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)藥企業(yè),、專家學(xué)者、律師,、參保人員的意見,，并進(jìn)行了修改完善。

二,、《意見》主要特點(diǎn)

《意見》突出四個(gè)特點(diǎn),。

一是改革。文件中提出要深化醫(yī)保支付制度改革,，對按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi),、總額管理以及支持分級診療,、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作都有安排,，體現(xiàn)了改革的精神,。

二是惠民。文件提出,，對于重特大疾病患者,、困難群體，通過多項(xiàng)政策聯(lián)動(dòng),，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障,、兜底保障，是扎扎實(shí)實(shí)惠民的舉措,。

三是創(chuàng)新,。針對門診年底突擊消費(fèi)問題，文件提出未消費(fèi)門診額度跨年轉(zhuǎn)移到住院,、下調(diào)門檻線,、拓展個(gè)人賬戶使用范圍的措施,，建立醫(yī)保誠信制度并納入社會(huì)誠信范疇，探索建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度等,，也都很有新意,。

四是法制。圍繞打擊欺詐騙保,，凈化醫(yī)療環(huán)境,，按照依法行政的要求，提出了多項(xiàng)管理措施,。

三,、《意見》的主要內(nèi)容

《意見》共10個(gè)方面34項(xiàng)政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、經(jīng)辦,、監(jiān)管、服務(wù),、信息化以及推動(dòng)醫(yī)改的工作,。

第一個(gè)方面，發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用,?！兑庖姟访鞔_要繼續(xù)做好維護(hù)參保人員權(quán)益、促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,、支持分級診療和 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作,，通過醫(yī)保基金分配,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷,、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、付費(fèi)方式改革,、信息化建設(shè),、建立長期護(hù)理保險(xiǎn)等具體措施，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián) 動(dòng)”,，目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式,，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān),。

第二個(gè)方面,，構(gòu)建多層次大病保障體系?！兑庖姟诽岢鲆钊雽?shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度,，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員全部入大病保障范圍，保險(xiǎn)資金按 照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥籌集，同時(shí)堅(jiān)持“政府主導(dǎo),，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作”原則向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn),，保險(xiǎn)公司按照政策規(guī)定和合同約定的范 圍、標(biāo)準(zhǔn)向參保人給付待遇,。這項(xiàng)制度自2014年實(shí)施以來,，累計(jì)為5.6萬名大病患者減負(fù)3.37億元，最高減負(fù)達(dá)到27.7萬元,，有效發(fā)揮了兜底保障的 作用,。《意見》明確要研究建立重特大疾病保障制度,。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上,，針對有重大社會(huì)影響的重大疾病、罕見病,，實(shí)行病種付費(fèi),，通過談判等方式，將特種 藥品納入保障范圍,，建立精準(zhǔn)保障制度,。同時(shí)探索利用部分基金結(jié)余，托底保障重特大疾病患者,，以減少家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

第三個(gè)方面，幫扶困難群體醫(yī)療,。繼續(xù)加強(qiáng)對困難群體的保障,。包括四項(xiàng)內(nèi)容：一是全額補(bǔ)助困難群體參保，重殘,、低保,、以及其他各類困難人員參加居 民醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi),，由政府全額補(bǔ)助。據(jù)測算,，上述各類群體共涉及44.62萬人,。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平,，籌資標(biāo)準(zhǔn)由低檔850元 調(diào)整為中檔1080元,，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)涉及20.63萬人,。三是加強(qiáng)對特別困難群體保障,。對低保戶和低保邊緣戶當(dāng)中的的重殘、單 親、失獨(dú),、農(nóng)村五保和城市“三無”人員,，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資,，政府全額補(bǔ)助,，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。共計(jì)9.6萬人,。四是加 強(qiáng)傷殘軍人的醫(yī)療保障,。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)助參保,。

第四個(gè)方面,，完善醫(yī)保報(bào)銷政策。一是擴(kuò)大居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍,。由目前只在一級醫(yī)院報(bào)銷擴(kuò)大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院,，這樣安排，目標(biāo)是有 效支持醫(yī)改工作,、進(jìn)一步惠及參保人員,。如果擴(kuò)大到全市范圍，預(yù)計(jì)每年增加醫(yī)?；鹬С?億元,。二是調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門診報(bào)銷起付線。目前,，天津市職工 醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元,、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元,；居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為 500元,。《意見》規(guī)定,，參保人員門診就醫(yī),，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)1年、2年,、3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,，轉(zhuǎn)年起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元、200元,、300元,， 這樣調(diào)整有利于引導(dǎo)參保人員減少不必要的門診消費(fèi)行為。三是調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線,。目前,，天津市職工醫(yī)保第一次住院起付線一,、二、三級醫(yī)院分別是 800元,、1100元,、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元,、350元,、500元?！兑庖姟芬?guī)定,，在職人員門診費(fèi)用未超過1500元、退休 人員未超過2500元的,，次年患病住院時(shí),，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線,。按照2015年數(shù)據(jù)測算,，預(yù)計(jì)增加住院支出1.6 億元，惠及約15萬人,，人均減負(fù)1040元,。這樣調(diào)整有利于促進(jìn)門診減少不必要的醫(yī)療，并加大對住院的保障力度,。四是實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累,。參保人 員門診費(fèi)用未達(dá)到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元),，差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬 元,、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計(jì)算,，只增不減,。例如：參保職工當(dāng)年發(fā)生門診費(fèi)用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中,，計(jì) 算后為35.45萬元,。第二年發(fā)生門診費(fèi)用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中,，計(jì)算后為35.95萬元,。這項(xiàng)政策惠及所有參保 人員。這樣調(diào)整,，有利于緩解年底門診突擊購藥問題,，一定程度上也提高了大病保障水平,。五是規(guī)范門診藥店報(bào)銷比例,。自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點(diǎn)零 售藥店購藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別確定為65%和50%,。

第五個(gè)方面,，優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理。目前,，個(gè)人賬戶資金專項(xiàng)用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院(門診特殊病),、急診留觀、家庭病床和門急診就醫(yī)的 醫(yī)療費(fèi)用,，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用,。為了緩解年底突擊購藥，抑制社?？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為,，保障醫(yī)保基金安全,，優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管 理：一是提升個(gè)人賬戶使用效能,。將參保人員當(dāng)年個(gè)人賬戶的70%按月劃入社會(huì)保障卡，由參保人員自主用于補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)自付的醫(yī)療費(fèi)用以及購買商業(yè)健康保 險(xiǎn),、健康體檢等,，惠及405萬人。二是提高個(gè)人賬戶大病保障能力,。參保人員因患重病住院,，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元的，可申請將個(gè)人賬戶余額一次性提取,， 用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。

第六個(gè)方面，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革,。目前,，天津市已經(jīng)實(shí)行了醫(yī)保基金總額管理,，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余,；對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺 切除術(shù),、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個(gè)住院病種探索了單病種付費(fèi)；在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院,、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院,、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團(tuán)試行了糖尿病門特按人頭付費(fèi)，覆蓋人數(shù)近萬人,，均取得比較明顯的效果,。按 此思路,，《意見》中明確了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的具體措施，即深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~管理制度,、加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度、積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度,。

第七個(gè)方面,，強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù)。目前,，按照信息化,、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)辦服務(wù)發(fā)展理念,，建立了“一庫,、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體系,。一庫,，即一 個(gè)全市集中、統(tǒng)一,、規(guī)范的數(shù)據(jù)庫,，所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)全部集中在數(shù)據(jù)中心生成、處理,、交換和共享,；一網(wǎng)，即鋪設(shè)了一張上下貫通的業(yè)務(wù)專網(wǎng),；一卡,，即發(fā)放集社保與 金融服務(wù)功能的社會(huì)保障卡，目前已發(fā)放1000多萬張,，基本做到“人手一卡”,，涵蓋所有參保人員生、老,、病,、死、傷,、殘的全部信息,。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保管理服 務(wù)的主要思路是繼續(xù)按照標(biāo)準(zhǔn)化、信息化,、規(guī)范化的要求,，扎扎實(shí)實(shí)做好醫(yī)保基礎(chǔ)管理工作,，強(qiáng)化服務(wù)能力,，提升參保人員的服務(wù)感受,。一是加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化 建設(shè)，主要是建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng),，完善醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師,、藥品,、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。二是強(qiáng)化醫(yī)保智能審核,，全面推動(dòng)門診,、門特、住院 診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，運(yùn)用信息化手段實(shí)行智能審核,，提升服務(wù)效能。三是規(guī)范社會(huì)保障卡的使用,，強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障卡是參保人員辦理人 力社保各項(xiàng)事務(wù)的唯一合法憑證,，嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣,。四是拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用,，推廣實(shí)施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵(lì)有資質(zhì) 的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上售藥,、送藥上門,，實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。目前,，天津市試行的糖尿病送藥上門服務(wù),，已經(jīng)有1.4萬人自愿加入。

第八個(gè)方面,，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管,。一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對違規(guī)騙保行為的處罰條款,。二是規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理,，實(shí)行醫(yī)保門特病鑒定管 理，建立門特鑒定中心和復(fù)查中心,，杜絕虛假門特登記,，并推行門特病患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級診療機(jī)制。三是強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能,。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息 監(jiān)控子系統(tǒng),，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報(bào),、醫(yī)院回流,、倒賣串換等行為,。同時(shí)，探索在醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵點(diǎn)位,，搭建或共建實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控系 統(tǒng),，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)行為。四是建立醫(yī)保誠信制度,。按照社會(huì)誠信建設(shè)要求,，構(gòu)建醫(yī)保誠信系統(tǒng)，對醫(yī)保相關(guān)方實(shí)行誠信管理,，如人力社保部門建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師 (藥師)名錄數(shù)據(jù)庫,，實(shí)行名錄和編碼管理；定期跟蹤分析醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況,，并對其履行醫(yī)保誠信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行年度評估,，并對評估 不合格的醫(yī)師(藥師)，停止下一年度醫(yī)保服務(wù)資質(zhì),。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠信管理與市場主體信用信息公示系統(tǒng),、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵(lì)失信懲戒的聯(lián)動(dòng)管理 機(jī)制,。五是公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息,。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),、醫(yī)師(藥師),、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息,，引導(dǎo)群眾就醫(yī),。六是強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng) 與社會(huì)監(jiān)督。建立健全人力社保,、衛(wèi)生計(jì)生,、市場監(jiān)管、公安,、檢察,、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為,，鼓勵(lì)社會(huì)各界對醫(yī)保欺詐騙保 行為舉報(bào)投訴,，發(fā)動(dòng)群眾進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。七是探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度,。結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況，每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ) 備金，用于應(yīng)對人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長,、醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支等情況。

第九個(gè)方面,，繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度,。自2001年開始，天津市探索利用政府主導(dǎo),、商業(yè)經(jīng)辦的模式,，建立實(shí)施了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制 度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險(xiǎn)的保障范圍,，保險(xiǎn)費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中籌集，參保人個(gè)人不繳費(fèi),；并 按照“委托管理,、自負(fù)盈虧”的原則，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理,，凡是因突發(fā)的,、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害,、傷殘或者死亡的,，按照標(biāo)準(zhǔn)賠付。制 度運(yùn)行5年來,，總支出金額達(dá)到15億元,。《意見》強(qiáng)調(diào)要深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度,，明確了保障范圍,、保障內(nèi)容、資金籌集,、運(yùn)營模式等基本的制度框 架,。

第十個(gè)方面，積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展,。目前,，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)工作備忘錄》，按照“把握要 點(diǎn),、突出重點(diǎn),、務(wù)求實(shí)效”的原則，遵循“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)把握,、兩項(xiàng)機(jī)制保障,、一個(gè)平臺(tái)對接”，從六個(gè)方面共同建設(shè)好“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結(jié)算”服務(wù)平臺(tái),，進(jìn) 一步提升兩地醫(yī)保管理服務(wù)水平,，促進(jìn)醫(yī)保工作協(xié)同快速發(fā)展,。下一步將按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互 認(rèn),，方便參保人員異地就醫(yī)；同時(shí),，健全異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制,，相互提供信息核對及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作,。